Plus d'un millier de femmes meurent chaque année en France du cancer du col de l’utérus. La découverte d'un vaccin offrant une protection sur le long terme avait suscité un immense espoir pour toutes les femmes.

Le premier bilan de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé dresse un bilan positif sur le vaccin Gardasil, indiquant qu'il fait apparaître peu d’effets indésirables.

Si certains doutent de la capacité du vaccin à réduire la fréquence et la mortalité du cancer du col utérin, ainsi que de son efficacité en fonction des femmes vaccinées, tous s'accordent sur le fait que le dépistage par frottis permettrait de prévenir l’apparition de la majorité des cas et des décès dus au cancer du col de l’utérus. Le vaccin est-il alors utile ? Le professeur Claude Béraud conclut « les frottis évitent lorsqu'ils sont réalisés dans les conditions optimales d'une prévention organisée, au moins 80 % des cancers du col utérin alors que le vaccin (…) ne pourrait prévenir que 70 % des cancers liés aux souches présentes dans les vaccins ». Les vaccins ne sont donc efficaces que sur la prévention de 30% des cancers du col de l’utérus et ne remplacent pas les frottis.

Les deux vaccins

Deux vaccins, Gardasil développé par Merck et Sanofi-Pasteur-MSD, et Cervarix par les laboratoires GSK offrent désormais une protection contre le cancer du col de l’utérus. Face à cette maladie qui touche 500 000 femmes chaque année dans le monde, ces résultats représentent un véritable espoir.

La chasse aux papillomavirus

Différents types de virus, de la famille des papillomavirus humains (PVH), sont à l’origine du cancer du col de l’utérus. Aujourd’hui, le frottis cervical (test de PAP) permet de dépister ces infections sexuellement transmissibles qui dans la plupart des cas restent latentes ou sont bénignes. Mais ces infections peuvent également évoluer en lésions précancéreuses, puis si elles ne sont pas traitées, en cancer du col de l’utérus. On dénombre ainsi chaque année 258 000 décès dans le monde, dont 1 000 en France. Les papillomavirus présents dans 80 % des cas n’ont pas tous le même pouvoir cancérigène. Le plus nocif est sans conteste celui de type 16 (HPV-16), impliqué dans 50 à 60 % des cancers du col1. Vient en seconde position, le HPV-18 qui serait responsable de 10 % des cancers du col2. A contrario, le risque de cancer chez les femmes non infectées est quasi-nul.

Seul bémol de la stratégie de dépistage par frottis, elle implique un très grand nombre d’examens qui ne bénéficient qu’à une minorité. En effet, un maximum de 3 % des femmes porteuses de papillomavirus développera un cancer. Ainsi la mise au point d’un vaccin efficace pourrait demain déboucher sur une autre stratégie de prévention.
Une protection à 100 %

Le 20 septembre 2006, le vaccin (Gardasil®) obtient son autorisation européenne de mise sur le marché3. Ce vaccin protège des papillomavirus humain de types 6, 11, 16 et 18 (les HPV 6 et 11 sont responsables de 90 % des condylomes acuminés, infections sexuellement transmissibles plus connues sous le nom de crêtes de coq).
Plusieurs études ont mesuré l’efficacité de ce vaccin, la principale a concerné plus de 12 000 femmes âgées de 16 à 26 ans (vivant 13 pays différents) qui n’étaient pas infectées par le virus. La moitié a reçu trois doses du vaccin et l’autre moitié un placebo (médicament inactif). Après 17 mois de suivi, le premier groupe ne présentait aucune lésion pré-cancéreuse tandis qu’on en dénombrait 21 dans le second groupe. "Il s’agit de données fondamentales, qui démontrent que la vaccination avec Gardasil permet de prévenir les lésions précancéreuses et les cancers non invasifs du col de l’utérus dus à HPV 16 et 18" déclarait-alors Laura Koutsky, principal investigateur du groupe de recherche sur le HPV à l’Université Washington, à Seattle.
Aucune vaccination n’a dû être interrompue à cause d’effets secondaires du vaccin. Même si les effets indésirables étaient plus fréquents chez les femmes qui ont reçu Gardasil™ que chez celles qui avaient reçu le placebo, il s’agissait la plupart du temps d’une légère gêne au point d’injection. Ces résultats confirment ainsi de précédentes études conduites sur un plus faible nombre de femmes4,5.

Mais d’autres laboratoires ont depuis mis au point leur propre vaccin. Ainsi, Glaxosmithkline a mis sur le marché le Cervarix®, qui est efficace contre les HPV-16 et 186.
Quelques questions en suspens

Mais quelques points restent l’objet de débats :

    * A qui le réserver ? Il s’adresse en priorité aux jeunes adolescentes, avant le début de leur vie sexuelle. Les adolescents ne sont pas concernés a priori. Son autorisation européenne prévoit une administration possible dès l’âge de 9 ans. Le 9 mars 2007, le Conseil Supérieur d'Hygiène Publique de France (CSHPF) et le Comité technique des vaccinations (CTV) ont recommandé la vaccination généralisée des jeunes filles de 14 ans contre les Papillomavirus Humain (types 6, 11, 16, 18). Ce même avis recommande de proposer la vaccination également aux jeunes filles et jeunes femmes de 15 à 23 ans qui n'auraient pas eu de rapports sexuels ou au plus tard, dans l'année suivant le début de leur vie sexuelle. La Sécurité sociale rembourse à 65 % chaque dose du Gardasil® dont le prix unitaire s'élève à 135,59 euros, et chaque dose de Cervarix®, dont le prix est de 111,82 euros. Pour les deux vaccins, le schéma de vaccination nécessite trois doses.
    * Ce vaccin nécessitera-t-il des rappels ? Les études reposent sur un vaccin administré en trois doses sur une période de six mois. Même si son efficacité reste très élevée, elle semble légèrement diminuer avec le temps. Le suivi des patientes vaccinées sur le long terme permettra de mieux évaluer l ’utilité d’un rappel.
    * Quel est le prix du vaccin ? Les prix du Gardasil® et du Cervarix® restent élevés. Avec près de 250 000 décès par an, les pays en voie de développement auront vraisemblablement du mal à s’offrir ce vaccin.

Enfin, malgré une efficacité étonnante, ce vaccin ne va pas faire disparaître le cancer du col de l’utérus mais en diminuer le nombre de cas (d’autres papillomavirus peuvent être à l’origine de ce cancer). En effet, le vaccin ne prévient que certains virus, causes de cancer. En revanche, le dépistage permet de dépister et de soigner au plus tôt l’ensemble des lésions avant qu’elles n’entraînent un cancer. Il est également rappelé que ce vaccin ne dispense pas de l’usage du préservatif pour se prémunir d’autres virus à transmission sexuelle.

David Bême

1 - J Natl Cancer Inst. 1995 Jun 7;87(11):796-802.
2 - NEJM 2003 ;348 :518-27
3 - Communiqué de l’afssaps du 23 novembre 2006
4 - NEJM, November 21, 2002, Number 21, Volume 347:1645-1651
5 - Prophylactic Human Papillomavirus (HPV) 16 virus-like particle vaccine prevents HPV -16-Related Cervical Intraepithelial Neoplasia (CIN)2- 3, C Mao et all. - Abstract G-1675a –présenté le 1er novembre 2004 au congrès ICAAC 2004
6 - Lancet 2004 ;364 :1757-65

Sources: Doctissimo.fr et  Sante.Nouvelobs.fr