L'actrice américaine Christina Applegate a subi une mastectomie bilatérale (ablation des deux seins). Le sein étant l'un des plus forts symboles de la féminité, certaines femmes peuvent vivre cette mutilation comme une négation de leur féminité et donc de leur personnalité. Dans ce cadre, la chirurgie réparatrice peut s'avérer salutaire.

La guérison

Christina Applegate est théoriquement hors de danger après son traitement pour un cancer du sein. "Je suis saine et sauve... Je suis suis même guérie à 100%... Je ne mourrai donc manifestement pas d'un cancer du sein", a confié mardi l'actrice dans l'émission "Good Morning America" sur ABC. Elle a précisé qu'elle a dû subir une mastectomie bilatérale. Un seul sein était atteint, mais elle a sollicité l'ablation des deux pour être soulagée. Elle devra subir une chirurgie plastique et reconstructrice étalée sur huit mois. Parlant de cette chirurgie réparatrice, Christina s'attend à avoir "la plus belle poitrine...à 90 ans", déclare Christina Applegate.

Le choc psychologique

Apprendre qu'on a un cancer est très difficile à assumer, tant cette nouvelle a longtemps été considérée comme celle d'une mort imminente. Christina Applegate a été terrifiée quand elle a appris qu'elle avait le cancer. "Cela m'a rendue folle... J'en tremblais, d'autant qu'il m'a aussitôt fallu démarrer un traitement.", explique-t-elle.

La souffrance après l'opération

Même si Christina Applegate s'efforce de donner une image plus rassurante dans les médias en déclarant que est soulagée d'être "guérie à 100 %", la jeune femme de 36 ans a aussi reconnu vivre un calvaire sur le plan émotionnelle. «Parfois je pleure. Parfois je hurle", explique-t-elle.  Elle ajoute: "Il y a des jours où je m’apitoie sur mon sort."

Une mutilation psychologique

Quand on est une jeune femme et qu'on se retrouve sans seins, c'est une chose terrible pour elle et pour son conjoint. Car cette mutilation mammaire correspond en général pour les femmes à une mutilation psychologique et sociale. Le sein étant l'un des plus forts symboles de la féminité, certaines femmes peuvent vivre cette mutilation comme une négation de leur féminité et donc de leur personnalité. Dans ce cadre, la chirurgie réparatrice peut s'avérer salutaire.

Thérapeutique et génétique

par Daniel ZARCA

    La survenue d'un cancer du sein est un événement complexe. L'existence de phénomènes environnementaux et de phénomènes génétiques est évidente. L'étude de la prévalence de la maladie au décours de transferts de populations rend compte d’une petite partie du premier phénomène, l'existence de formes familiales de la maladie, du second.
    Si pour simplifier, on considère que l'apparition d'un cancer dans un tissu, est lié à une mutation locale (somatique) de deux allèles d’un même gène, l'existence d'une mutation génétique ne concernant qu’un seul allèle mais représentée dans la totalité des cellules de l’organisme, rend plus probable et plus précoce l’apparition de la maladie. En effet, dans cette hypothèse, le cancer survient dès la mutation du second allèle.
    Une quinzaine de ces gènes ont été identifiés, comme responsable de cancer familiaux. La présence de cette anomalie génétique dans toutes les cellules de l'organisme y compris les cellules germinales, explique leur mode de transmission.

Modèles génétiques

    Concernant les cancers du sein familiaux, le modèle en notre possession est celui d'une transmission autosomique dominante à pénétrance forte. C'est-à-dire que la probabilité pour un parent de transmettre à sa descendance, l'anomalie est de 50% et que lorsque l'anomalie existe la probabilité de développer un cancer est très élevée.
    D’autres modèles sont vraisemblables, concernant des prédispositions génétiques exposant à un risque modéré de développement de cancer. Ces anomalies génétiques mineures, dont aucune n’a été identifiée, pourraient toucher une part bien plus importante de la population des patientes atteintes de cancers du sein, que celle concernée par les anomalies majeures.

BRCA1 et BRCA2

    L’étude de familles atteintes de cancers du sein particuliers, par leurs âges de survenue et par leur fréquence, a permis, bien avant la mise en évidence des gènes concernés, de conclure à une prédisposition génétique de 3 à 5 pour 1000 dans la population générale.
    Deux gènes mutés BRCA1 et BRCA2 (BReast CAncer) ont été identifiés comme responsables de la plus grande part des cancers familiaux du sein. Ce sont des gènes de grande taille.
    BRCA1 est un gène suppresseur de tumeur, positionné sur le chromosome 17 et dont on connaît plusieurs centaines de mutations. Composé de 22 exons, il code pour un ARN de 7,8 kb
    BRCA2 est également un gène suppresseur, positionné sur le chromosome 13. On en connaît une centaine de mutations. Composé de 26 exons, il code pour un ARN de 10,4kb.
    Les fonctions des deux protéines codées sont inconnues, mais semblent être liées à la régulation d’autres gènes.
    D’autres gènes connus sont impliqués dans certaines histoires de cancers familiaux, mais sont anecdotiques par leur fréquence représentant moins de 1%.

Le risque tumoral

    Il est très élevé mais encore mal évalué et hétérogène selon les populations étudiées (peut-être également selon le type de la mutation).
    Pour BRCA1 comme pour BRCA2 le risque de développer un cancer du sein avant l’age de 70 ans se situe autour de 80%. Le risque ovarien semble différent. Pour BRCA1 il se situe autour de 45% à 70 ans, pour BRCA2 autour de 25%.

Caractéristiques histologiques des tumeurs

    La fréquence élevée des formes à mauvais pronostic (grade III, récepteurs hormonaux négatifs) ou particulières (carcinomes médullaires) rendent comptent de mécanismes de carcinogenèse, vraisemblablement particuliers. Cette donnée est particulièrement évidente pour BRCA1. Pour les tumeurs développées dans les cas de mutations BRCA2, on retrouve des éléments plus proches de celles des tumeurs dites sporadiques.
    Cependant malgré les caractéristiques histologiques spécifiques, il n’est pas évident que la survie des patientes atteintes de cancer héréditaire soit sensiblement différente de celle des patientes atteintes de formes sporadiques.

Mise en évidence du gène muté

    Le nombre de mutations recensées de BRCA1 est de plus de 300, celui de BRCA1 est supérieur à 100. 80% des mutations connues sont clairement délétères puisqu’elles codent pour une protéine non fonctionnelle. En revanche, lorsque la mutation touche une zone non fonctionnelle du gène, sa valeur pathogénique est moins nette.
    La première recherche de mutation dans une famille peut être très longue, puisqu’elle doit comparer la totalité du gène, à celle contenue dans les banques de données génétiques (séquençage). Celle des autres membres de la famille, orientée sur une seule séquence, est beaucoup plus rapide.

Valeur des tests

    Lorsqu’une recherche est négative dans une famille ou la mutation BRCA1 ou 2 a été clairement identifiée, cette négativité a une valeur formelle.
    Lorsqu’il s’agit d’une première recherche dans une famille clairement identifiée, cette négativité a une valeur moindre. D’une part, parce que tous les gènes de prédisposition n’ont pas été identifiés. D’autre part, parce que des régions entières de BRCA1 et 2 sont très difficilement accessibles à une exploration et que la valeur des mutations introniques n’est pas connue.

Aspects thérapeutiques préventifs non chirurgicaux

    L’existence de caractéristiques histologiques particulières des tumeurs développées chez des patientes atteintes de mutation BRCA, semble indiquer que la réduction de la prévalence de la maladie sous traitement préventif (tamoxifène), serait modeste ou nulle (si tant est qu’elle soit vérifiée pour le reste de la population).
    L’option radiothérapique préventive ne semble pas plus à prendre en compte, si l’on considère le taux élevé de récidives après traitement conservateur, chez les patientes BRCA et sur les aspects histo-biologiques des secondes tumeurs observées.

La chirurgie prophylactique

    La mastectomie bilatérale semble la seule option préventive efficiente. Cette hypothèse a été nettement vérifiée par la comparaison du devenir de patientes opérées et de leurs sœurs non opérées. Le risque de développer un cancer du sein (tumeurs généralement pariétales) après chirurgie prophylactique est divisé par 10.
    Les projections statistiques montrent que la réalisation précoce d’une mastectomie bilatérale augmente la durée de vie des patientes BRCA d’environ trois ans et que l’association de ce geste avec une ovariectomie bilatérale (essentiellement pour BRCA1) l’améliore de 4,5 années.
    Ces chiffres recouvrent cependant une hétérogénéité évidente. Un certain nombre de patientes, même atteintes de mutation n’auraient jamais fait la maladie, d’autres l’auraient faites très tardivement ou sous une forme curable et accessible à un traitement conservateur. Cette mastectomie bilatérale aura donc été inutile.
    A l’inverse, certaines qui autrement seraient décédées très jeunes de la maladie, gagneront par cette intervention des décennies de vie.

En pratique

    Lorsqu’une histoire familiale évoque la possibilité d’une mutation génétique, il est particulièrement important, avant de proposer une recherche génétique, d’en comprendre tous les enjeux.
    Le premier est qu’après avoir mis en œuvre des moyen considérables pour mettre en évidence un gène muté, cette recherche soit un échec et qu’on renvoie une patiente ou une famille à ses doutes (première recherche).
    Le second est que cette recherche, même demandée par un seul, a inévitablement un retentissements sur toute une famille (ascendants, descendants et même collatéraux).
    Le troisième est que si la négativité de la recherche d’une mutation identifiée est apte à procurer un certain soulagement, sa positivité a une répercussion énorme chez une patiente indemne de la maladie.

- Cette positivité ne peut pas déboucher sur des propositions de surveillance accrue. Ces femmes sont de toutes façons des femmes à risques compte tenu dans leurs antécédents familiaux et ont déjà un rythme de surveillance élevé. Elles ont vu apparaître des cancers chez des membres proches de leurs famille qui étaient déjà parfaitement surveillés.
- Cette positivité ne peut pas non plus entraîner de propositions de traitements médicamenteux efficaces.
- Elle ne débouche en réalité que sur une seule proposition réaliste, la mastectomie bilatérale, effectuée très jeune et associée selon les à une castration bilatérale, concomitante ou différée.

    Il faut que ces éléments soient parfaitement intégrés par le médecin qui évoque pour la première fois, l’hypothèse de débuter une recherche génétique et ne pas laisser aux « surspécialistes » que sont les généticiens et les oncologues le soin de faire le travail explicatif.

Thérapeutique et génétique, Daniel ZARCA

17, rue Pétrarque 75116 Paris

Source: www.jpgtarbes.com