La maladie d’Alzheimer est de plus en plus redoutée par les Français de plus de 55 ans. Pourtant, à la veille de la 15ème Journée mondiale de lutte contre l'Alzheimer, jamais les raisons n’ont été si nombreuses de garder espoir.

Après les essais de vaccination menés partout en Europe dont à Toulouse en France, mais arrêtés pour effets secondaires graves, voici peut être un nouvel espoir pour les 5% de la population âgée de plus de 65 ans porteurs de la maladie d'Alzheimer. Des scientifiques anglais auraient mis au point une molécule solubilisant les dépôts de protéine bêta amyloïdes, et affirmés que la cause de la maladie était bien ces dépôts. Espérons que cette fois, nous tenions bien là le premier médicament vraiement efficace contre cette terrible maladie.

Diagostic et traitement

En France, il faut compter vingt-quatre mois pour arriver à un diagnostic de la maladie d'Alzheimer après les premiers symptômes, contre dix mois en Allemagne. » Catherine Helmer, chercheuse de l'Inserm à l'université Victor-Segalen de Bordeaux, attend beaucoup du plan Alzheimer qui sera annoncé au début de novembre. Les données disponibles confirment l'existence de nombreuses disparités dans l'accès au dépistage et aux soins, ainsi qu'une progression inexorable de la maladie liée au vieillissement de la population. Dans l'Hexagone, environ 800.000 personnes de plus de 65 ans sont concernées et on atteindra probablement 1,2 million en 2010.

Les quatre médicaments aujourd'hui disponibles (*) ne sont que « modérément actifs » et aucune percée scientifique majeure n'est attendue dans les prochaines années. La cascade d'événements biologiques qui mène à la formation des plaques amyloïdes dans le cerveau est aujourd'hui bien décrite. Mais cette connaissance est insuffisante pour neutraliser le processus de destruction des neurones. Résultat : l'objectif que se fixent aujourd'hui les neurologues semblera modeste aux malades et à leurs familles : découvrir les facteurs de risque et prévoir l'évolution individuelle des malades.
Dépistage précoce

Malgré ces limites, le dépistage précoce reste la piste thérapeutique la plus efficace, et un gros travail d'information reste à faire auprès des généralistes. Ils sont les premiers à croiser la maladie, mais ils se contentent souvent de dire : « Rassurez-vous, ce n'est rien, c'est l'âge. » Jacques Touchon, responsable du centre mémoire de ressources et de recherche du CHU de Montpellier, s'insurge contre ces pratiques faussement rassurantes. « Ce n'est pas normal de perdre la mémoire avec l'âge. Toute plainte cognitive doit être prise au sérieux. » Selon cet expert des pathologies neurologiques, les médecins de famille doivent être sur le front de la lutte contre la MA : « Repérer les sujets à risque est la mission de base des généralistes. Ensuite, ce sont des spécialistes qui annoncent le diagnostic et cette étape est très difficile. Mais les généralistes de plus de 45 ans n'ont pas reçu la formation adéquate pour détecter les maladies liées à la dégénérescence. »

Actuellement, la moitié des malades est correctement diagnostiquée. Mais ce pourcentage varie considérablement selon la tranche d'âge. « Il descend à une personne sur trois dépistée au stade léger et monte à 76 % d'entre elles quand elles ont atteint le stade sévère. Tant qu'il n'y a pas de diagnostic, il n'y a pas de prise en charge », affirme Catherine Helmer. Près du tiers des patients diagnostiqués reçoit un traitement, ce qui est un assez bon résultat. Mais là encore, plus on avance en âge et plus la situation se dégrade. « Moins de 20 % des patients de plus de 85 ans sont pris en charge », assure Catherine Helmer.
Lourdeurs administratives

Selon elle, « la maladie évolue en moyenne sur une durée de cinq ans. Pendant les trois premières années, la perte d'autonomie n'est pas majeure. Mais, pendant les deux années suivantes, on entre dans une phase plus sévère réclamant une mise en institution ». En fait, les chercheurs ont identifié quatre types de la maladie dont les profils évolutifs sont très différents : l'évolution peut être lente, chaotique, rapide ou très rapide. Florence Pasquier, responsable du centre mémoire du CHU de Lille se plaint pour sa part des lourdeurs administratives qui limitent l'inclusion des patients dans les essais cliniques internationaux portant sur des molécules innovantes. Selon elle, les demandes de consentement réclamées aux patients (ou à leur famille) sont particulièrement dissuasives : « Quand le malade ou la famille lit la demande de consentement et découvre la liste des contre-indications potentielles, ils changent souvent d'avis, même quand ils sont très motivés », rapporte la chercheuse lilloise.

Jacques Touchon juge lui aussi que cette complexité pénalise inutilement des patients « privés d'essais cliniques » pour des raisons réglementaires. « En France, nous devons faire face à des structures administratives qui se superposent les unes aux autres. Quand un essai international se met en place, nous sommes handicapés. Au moment où on commence à réagir, le recrutement des cohortes de patients est déjà terminé dans les autres pays européens et notamment dans les pays d'Europe de l'Est. »

Pour Bruno Dubois, chef du service des maladies cognitives et comportementales à l'hôpital de la Pitié-Salpêtrière à Paris, le délai du diagnostic constaté dans l'Hexagone est un des plus longs d'Europe et reste un obstacle majeur. « A l'occasion d'un plan, il faudrait en profiter pour préparer l'avenir. Nous disposerons dans les années qui viennent des médicaments qui cibleront une des étapes de la cascade biologique de la maladie et ralentiront le processus dégénératif. L'approche de la maladie sera complètement changée et nous subirons une pression très forte pour donner ces médicaments aux malades. Il faudrait donc se préparer à accueillir ces futurs patients. Mais ce n'est pas dans les directives du plan. Il ne cherche pas à augmenter le nombre de patients inclus dans les systèmes de santé mais à mieux prendre en charge ceux qui y sont déjà. »

Evaluation de la capacité financière

L’équipe de Daniel Marson de l’Université d’Alabama à Birmingham (Etats-Unis) a développé une mesure psychométrique de la capacité financière (FCI-Financial capacity instrument) couvrant dix-huit tâches financières plus ou moins complexes à réaliser. Les capacités financières sont différentes selon le type de maladie. L’incapacité financière est plus importante chez les personnes atteintes d’une démence liée à la maladie de Parkinson que chez les personnes atteintes d’une forme légère de la maladie d’Alzheimer. Ce différentiel n’est pas présent aux stades pré cliniques des deux maladies, mais émerge plus tard, avec la progression de la démence. La dégradation de la capacité financière dans la démence liée à la maladie de Parkinson est associée aux effets combinés des déficits moteur et cognitif.
International Conference on Alzheimer’s disease. Présentation P3-454. Marson DC et al. Differential impairment of financial abilities in patients with Alzheimer’s disease and Parkinson’s disease dementia. 29 juillet 2008.

Consentement éclairé : évaluation de la capacité mentale

Une étude de l’Université chinoise de Hong-Kong (Chine) a évalué la capacité mentale dans la décision de traitement dans les formes très légères de la maladie d’Alzheimer associées à un diabète, en utilisant les scénarios hypothétiques de l’échelle de Macarthur (MAC-CAT-T) pour la capacité mentale, et les échelles MMSE, ADAS-cog et CVF pour la capacité cognitive. Sur cinquante-six personnes, trente-trois n’étaient pas démentes (CDR 0) et vingt-trois présentaient une démence très légère. (CDR 0.5). Selon les scores MAC-CAT-T, 79% des personnes à CDR 0 étaient considérées comme capables et 50% des personnes à CDR 0.5 incapables de donner un consentement éclairé pour le traitement de la maladie d’Alzheimer.
International Conference on Alzheimer’s disease. Présentation P3-454. Marson DC et al. Differential impairment of financial abilities in patients with Alzheimer’s disease and Parkinson’s disease dementia. 29 juillet 2008.

Risque de dépression : quelle évolution ?

Une analyse de l’étude des trois cités, portant sur neuf mille trois cents personnes de plus de soixante-cinq ans, sans troubles cognitifs et vivant à domicile, suivies pendant deux ans, montre qu’un niveau élevé de symptômes dépressifs est associé à un risque plus élevé ( 60%) de survenue de maladie d’Alzheimer. Une manifestation prodromale non cognitive pourrait constituer un facteur de risque important.
International Conference on Alzheimer’s Disease 2008. Lenoir H et al. Longitudinal analyis of the association between depressive symptoms and dementia. The three-city (3c) study. Présentation O4-05-01, 30 juillet 2008.

Maladie d’Alzheimer et conduite automobile : perceptions

Qui dit vrai ? A Copenhague (Danemark), des neurologues du groupe de recherche sur la mémoire du centre hospitalier et l’unité de recherche en médecine générale de l’Institut de santé publique ont comparé la capacité à conduire déclarée indépendamment par les personnes malades et leurs aidants, auprès de trois cent vingt-et-une personnes malades, âgées en moyenne de 76.1 ans et avec un score moyen MMSE (mini-mental state examination) de 24.1. Selon les aidants, 40% des personnes malades avaient un permis de conduire valide, 22% continuaient à conduire et 30% avaient arrêté de conduire depuis un an. Une excellente corrélation a été observée entre les déclarations des personnes malades concernant la possession d’un permis de conduire valide et la capacité à conduire, et une corrélation moyenne concernant l’arrêt de la conduite. Les désaccords sont observés chez les personnes malades les plus jeunes ou ayant un déficit de perception de leur maladie (impaired insight).
Faut-il réévaluer la capacité à conduire des personnes malades ? Le centre médical des anciens combattants de Minneapolis (Minnesota, Etats-Unis) a étudié les attitudes, croyances et préférences de cinquante-deux personnes âgées, vingt examinateurs du permis de conduire et dix-neuf officiers de police, en leur présentant quatre vignettes décrivant : un conducteur atteint de la maladie d’Alzheimer, un conducteur atteint de la maladie de Parkinson, et deux conducteurs sains de soixante-dix et quatre-vingt-dix ans. Une étude qualitative a été menée sur les transcriptions verbatim des entretiens. Un consensus fort émerge en faveur d’une réévaluation de la capacité à conduire.
International Conference on Alzheimer’s disease. Presentation P2-256. Vogel A et al. Reported driving status in patients with mild Alzheimer’s disease : correlation between patient and caregiver statements. 28 juillet 2008. International Conference on Alzheimer’s disease. Presentation P3-332. Rottunda SJ et al. Drivers with dementia : attitudes and beliefs of older adults, driving examiners and law enforcement officers. 28 juillet 2008.

Maladie d’Alzheimer et conduite automobile : mesure des capacités naturelles

Quelles sont les perceptions des proches et des autorités ? Comment évaluer la capacité à conduire au stade précoce de la maladie ? Est-ce dangereux de laisser conduire des personnes malades ? Quel est l’effet des médicaments ? Quelles sont les interventions envisageables ? Ces questions ont fait l’objet de plusieurs communications à la Conférence Internationale de Chicago (ICAD 2008).
L’Institut de recherche sur les transports de l’Université du Michigan (Etats-Unis), à partir de données réelles de conduite mesurées par des instruments embarqués, a développé une typologie des comportements des conducteurs atteints de la maladie d’Alzheimer au stade léger, pouvant être communiqués, en cas de problème, aux conducteurs, à leurs familles et à leurs soignants, afin de compléter les évaluations existantes de la capacité à conduire (fitness to drive). Après cette première étude de faisabilité du recueil de données, l’équipe va maintenant comparer la validité des multiples formes d’évaluation de la capacité à conduire, en regard des capacités naturelles des personnes au stade léger de la maladie.
International Conference on Alzheimer’s disease. Presentation S3-05-02. Eby DW. Fitness to drive in early stage dementia. 29 juillet 2008.

Maladie d’Alzheimer et conduite automobile : processus neurocognitifs

Quels sont les processus neurocognitifs prédictifs de l’évolution du risque de conduite automobile chez les personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer à un stade très léger ou léger ? Une étude de l’Université Brown de Rhode Island (Etats-Unis), portant sur cinquante-neuf personnes malades suivies pendant deux ans, suggère un modèle neurocognitif à deux composants. La batterie de tests comprend des tâches d’attention d’orientation dans l’espace, une sélection de réponses avec tâches interférentes et une tâche de recherche visuelle évaluant la capacité à détecter des stimuli parmi des éléments de distraction. Une sensibilité accrue aux mécanismes de sélection sensori-moteurs automatiques prédit bien l’aggravation du risque jusqu’à douze mois. A plus long terme, c’est une diminution dans la capacité d’attention de supervision (supervisory attentional capacity) qui prédit un risque de conduite aggravé. Le développement de tests informatiques évaluant simultanément ces deux processus pourrait être particulièrement efficace pour prédire la progression du risque de conduite chez les personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer.
International Conference on Alzheimer’s disease. Presentation P3-447. Festa E et al. Cognitive factors associated with longitudinal decline in driving skills in patients with Alzheimer’s disease. 29 juillet 2008.



(Thera.info/ Les Echos et fondation-mederic-alzheimer)