Une récente campagne de l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (Inpes) a informé le grand public sur les troubles dépressifs. Les données de prévalences utilisées reposent sur des enquêtes épidémiologiques en population générale utilisant des instruments dont il importe de connaître les modalités de construction afin de bien en identifier le périmètre d’interprétation. Cet article explicite ce dont il est question en matière de « dépression » dans une enquête épidémiologique et présente les prévalences des troubles ainsi caractérisés obtenues à partir du Baromètre santé 2005 de l’Inpes. Il s’agit ici de l’Épisode dépressif majeur (EDM), dont la définition critériologique est donnée par le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-IV-TR).

Les occurrences (sur 12 mois) de ce trouble sont évaluées par un instrument utilisable en population générale, le CIDI-Short-Form. La prévalence des symptômes dépressifs subsyndromiques s’élève à 19 % ; 7,8 % des personnes ont présenté un EDM, dont 4,2 % un EDM d’intensité moyenne et 3,2 % un EDM sévère. Quarante-huit pour cent des personnes qui ont présenté un tel épisode au cours des 12 derniers mois en ont eu au moins deux. Quinze pour cent présentent un trouble chronique. Au regard notamment de ces résultats et des conséquences particulièrement délétères des troubles dépressifs caractérisés, tout particulièrement sévères, ces analyses confirment la problématique de santé publique qu’ils représentent et l’intérêt d’une campagne nationale d’information.

La campagne nationale sur la dépression menée en octobre-novembre 2007 par l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (Inpes)1 a porté à la connaissance du grand public des informations sur les prévalences, les conséquences et les modalités de soin des troubles dépressifs, avec notamment l’édition d’un guide à destination du grand public. La problématique de santé publique sur laquelle se fonde cette campagne repose en particulier sur le nombre de personnes touchées chaque année en France par « la dépression ».

Le chiffre de « 3 millions de personnes touchées par la dépression chaque année » a été largement diffusé. Ces données de prévalences reposent sur des enquêtes épidémiologiques en population générale utilisant des instruments d’évaluation des troubles dont il est important de connaître les modes de construction, la portée, et les limites, afin d’en bien identifier le périmètre d’interprétation. Le Baromètre santé 2005 est une enquête épidémiologique en population générale réalisée par l’Inpes tous les cinq ans pour mesurer l’état et les évolutions de l’opinion, des connaissances, des attitudes et comportements de la population en matière de santé. Elle comprend un module thématique portant sur la santé mentale et plus particulièrement sur la dépression afin d’en évaluer la prévalence au sein d’un échantillon représentatif de la population.

Les objectifs de cet article sont d’expliciter ce dont il est précisément question en matière de « dépression  » dans cette enquête épidémiologique et dans la campagne d’information qui a été menée par l’Inpes, de présenter les prévalences des troubles dépressifs ainsi caractérisés, mais aussi des symptômes dépressifs non constitutifs d’un diagnostic caractérisé (états communément qualifiés de « déprime  »). Nous présentons pour cela une définition précise et critique du mode de caractérisation des troubles dépressifs utilisés, et les principaux résultats de prévalence obtenus en utilisant ces définitions sur les données du Baromètre santé 2005.

Matériel et méthode

Définition des troubles dépressifs

La classification la plus utilisée dans les études internationales dans le domaine des troubles mentaux est à ce jour le DSM (Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux). Cette classification, d’origine américaine2, des troubles mentaux à l’usage de la recherche et notamment des études épidémiologiques et cliniques, qui comprend dans sa version actuelle (4^e édition, texte révisé) un peu plus de 1 000 pages, se fonde sur une définition syndromique des troubles à partir de critères observables ou décrits par le patient. S’agissant de la dépression, les critères de la Classification internationale des maladies (CIM-103) sont similaires à ceux utilisés par le DSM-IV. La « dépression » appartient dans ce manuel à la catégorie des « troubles de l’humeur », qui comprend 1) les « troubles dépressifs » ; 2) les « troubles bipolaires » ; 3) les « autres troubles de l’humeur » (dus à une substance, à une affection médicale générale…).

La « dépression  » dont il est question dans la campagne et dans le Baromètre santé de l’Inpes est une sousclasse des « troubles dépressifs » : le Trouble dépressif majeur (TDM), qui se caractérise par la présence d’au moins un Épisode dépressif majeur (EDM4), sans antécédent d’Épisode maniaque, mixte ou hypomaniaque, hors trouble schizo-affectif et schizophrénie, trouble schizophréniforme, trouble délirant, ou trouble psychotique non spécifié. Le TDM est défini par la conjonction de critères positifs : 1) symptomatiques  ; 2) de durée ; 3) de retentissement ou de souffrance ; et de critères d’exclusion ; 4) les symptômes ne sont pas imputables à une affection médicale générale ou aux effets directs d’une substance ; 5) ils ne sont pas mieux expliqués par un deuil non pathologique de moins de deux mois.

Sans présenter l’ensemble des critères nécessaires au diagnostic d’un EDM, certaines personnes peuvent cependant en présenter certains symptômes. On appelle « états subsyndromiques » ces états caractérisés par la présence d’un ou plusieurs symptômes de l’EDM, mais qui n’atteignent pas le seuil du diagnostic. Ils pourraient correspondre à ce que le langage commun nommé « déprime » (encadré).

Disposant ainsi d’une définition critériologique du TDM, se pose la question de l’instrument utilisable pour évaluer ses occurrences dans une enquête en population générale. Le CIDI (Composite International Diagnostic Interview) a été développé par l’OMS à cette fin et visait également à rapprocher les critères de la CIM et ceux du DSM. Instrument d’évaluation complet comprenant un ensemble de questions portant sur les symptômes des troubles réparties en 41 sections (dont 22 sections diagnostiques parmi lesquelles deux pour les troubles de l’humeur), il est destiné à être utilisé par des enquêteurs formés de façon approfondie (40 heures de formation sur CD-ROM et trois jours de formation présentielle) et nécessite en moyenne deux heures pour sa passation. Utilisé à ce jour dans 28 pays dans le monde, pour un total de plus de 200 000 passations, il a fait l’objet de calibrations cliniques approfondies.

L’utilisation du CIDI complet dans une enquête en population générale portant sur plusieurs dizaines de milliers de personnes est extrêmement coûteuse et pas toujours réalisable. Une version abrégée, le CIDI Short-Form (CIDI-SF) a été développée pour pallier ces difficulté. Le CIDI-SF est prévu pour être utilisé par des enquêteurs non spécialisés après une formation de quelques heures, et peut être administré par téléphone, en une dizaine de minutes. Une étude d’évaluation montre que le CIDI-SF classifie correctement 77 % à 100 % des cas CIDI et 94 % à 99 % des non-cas CIDI, selon le diagnostic. La précision de la classification pour l’EDM est de 93 %.

L’instrument a également été évalué dans deux enquêtes épidémiologiques et dans une population clinique. Concernant la comparaison épidémiologique, les résultats montrent une surévaluation de la prévalence par le CIDI-SF par rapport au CIDI : 6,3 % vs. 4,1 % . Ce manque de spécificité du CIDISF est dû essentiellement au fait que les critères somatiques d’exclusion du diagnostic (maladie somatique, effets de médicaments ou d’autres substances) et la présence d’un deuil au moment de l’évaluation ne sont pas pris en considération dans le CIDI-SF. Dans l’évaluation clinique, portant sur 122 patients hospitalisés en psychiatrie, le CIDI-SF s’avère très sensible (98,4 % des cas CIDI-SF sont aussi des cas CIDI) mais assez peu spécifique (72,7 %).

Quarante-quatre pour cent des faux positifs avaient une maladie somatique, 33 % présentaient un abus de substance et 44 % une dysthymie, critères d’exclusion non considérés dans le CIDI-SF. Une étude comparant le SCAN (Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry, un ensemble d’instruments cliniques d’évaluation des troubles psychopathologiques développés sous l’auspice de l’OMS qui peut être considéré comme un « étalon-or » de ce type d’instruments) et le CIDI-SF arrive à la conclusion que le CIDI-SF fonctionne bien pour l’identification des troubles de l’humeur et est utile dans les grandes enquêtes en population générale lorsque des entretiens approfondis ne sont pas réalisables.

Méthode d’enquête

Le Baromètre santé 2005 a été réalisé par l’Inpes auprès de 30 514 personnes âgées de 12 à 75 ans parlant le français. Les questions de la section santé mentale (dont il s’agissait de la première occur occurrence en 2005) étaient celles du CIDI-SF et ont été posées à un sous-échantillon aléatoire, composé d’environ les deux tiers des personnes âgées de plus de 15 ans (N = 16 883, 16 710 après pondération).

Les données ont été recueillies par téléphone du 10 octobre 2004 au 12 février 2005. Les numéros de téléphone ont été générés de manière aléatoire afin d’obtenir une base contenant des numéros de foyer disponibles sur les annuaires (listes blanche et orange) ou non (listes rouge) ou des personnes ne disposant que d’un téléphone mobile (mobile exclusif)6. Une fois le ménage contacté, qu’il soit sur liste blanche, sur liste rouge ou dans l’échantillon « mobile exclusif », l’individu interrogé a été sélectionné selon la méthode anniversaire

L’enquête s’est déroulée tous les jours de la semaine (sauf le dimanche) de 16 h à 21 h et de 10 h à 18 h le samedi. Les taux de refus du Baromètre santé 2005 ont été de 34,7 % pour les individus dont le numéro était inscrit sur la liste blanche ou orange et de 45,2 % pour ceux dont le numéro était inscrit sur la liste rouge. Si l’on ajoute à ces refus les abandons, ils atteignent respectivement 39,9 % et 50,6 %, soit un taux de refus global de 42,1 % pour l’ensemble des lignes fixes. Les données présentées ont été pondérées en fonction de la probabilité de sélection de l’individu au sein du ménage, puis redressées ensuite selon les données du recensement 1999 sur les variables : genre, âge, région et taille d’agglomération.

Résultats

Symptômes de tristesse

À la question « Au cours des 12 derniers mois, vous est-il arrivé de vivre une période d’au moins deux semaines consécutives pendant laquelle vous vous sentiez triste, déprimé(e), sans espoir ? », 20,7 % des personnes interrogées répondent positivement. Lorsqu’on demande à ces personnes si, pendant ces deux semaines, ce sentiment « durait généralement toute la journée, ou pratiquement toute la journée  », 48,5 % d’entre elles répondent positivement (soit 10 % des personnes interrogées).

À la question « ce sentiment arrivait-il chaque jour ou presque chaque jour ? », 63,2 % des 20,7 % répondent positivement (soit 13,1 % des personnes interrogées). La présence simultanée des trois critères (signe de tristesse avec un critère de durée : pendant 15 jours, un critère de fréquence : quasiment tous les jours au minimum et un critère d’intensité : pratiquement toute la journée au minimum), qui constitue le « symptôme tristesse » utilisé dans le diagnostic d’EDM au sens du DSM-IV-TR ne concerne que 8,8 % des personnes interrogées.

États subsyndromiques

La prévalence des troubles dépressifs « subsyndromiques  » sur une année s’élève quant à elle à près de 19 %. Cinquante-cinq pour cent (10,3 % de l’ensemble) ne présentent qu’un seul symptôme principal (tristesse ou anhédonie), 35 % (6,5 %) présentent au moins deux symptômes et 10 % (2 %) répondent à l’ensemble des critères qui caractérisent un EDM, mais ne présentent pas de retentissement sur leurs activités habituelles (tableau).

Troubles caractérisés

Pendant l’année précédant l’entretien 7,8 % des personnes ont présenté les critères d’un EDM, 4,2 % ont eu des épisodes d’intensité moyenne et 3,2% des épisodes d’intensité sévère. Les épisodes ont plutôt tendance à être récurrents : 48 % des personnes qui ont présenté un épisode dépressif ont eu au moins deux épisodes dépressifs tandis que 37 % n’ont souffert que d’un seul épisode. Ils sont chroniques chez 15 % des personnes interrogées. Près des deux tiers des épisodes dépressifs sont donc récurrents ou chroniques (tableau). La prévalence des troubles dépressifs chez les femmes est globalement deux fois plus élevée que celle des hommes.

Discussion

La prévalence des différents troubles dépressifs varie de 19 % (subsyndromiques) à 3,2 % (EDM sévère) (figure). Même en considérant comme

critère le plus extensif un seul signe pour caractériser les troubles (tristesse d’une durée de plus de 15 jours sans contrainte d’intensité quotidienne ni de fréquence), seules 20,7 % des personnes présenteraient une telle « déprime » sur 12 mois. L’analyse de la sensibilité et la spécificité du CIDISF utilisé dans l’enquête permet de faire l’hypothèse d’une surévaluation de la prévalence de l’EDM, par rapport à ce qui aurait été obtenu avec le CIDI complet. Cependant, même en considérant avec Patten que le CIDI-SF surcote de 50 % par rapport au CIDI, la prévalence globale de l’EDM se situerait aux alentours de 5 %. Chiffre probablement sous-estimé, car cette surévaluation concerne surtout les épisodes d’intensité légers et moyens, la fiabilité du diagnostic CIDI-SF augmentant avec la sévérité pour atteindre plus de 90 % pour le nombre maximum de symptômes.

L’une des spécificités des troubles mentaux en général et de la dépression en particulier, est qu’ils ne présentent pas, à la différence des maladies somatiques, de marqueurs physiopathologiques identifiables utilisables en pratique pour poser le diagnostic. Ce sont majoritairement des éléments cliniques reposant sur l’observation du patient et ses déclarations qui permettent de poser le diagnostic, même si des examens complémentaires peuvent également exclure des diagnostics différentiels ou renforcer des hypothèses.

Dans le champ des troubles mentaux, les définitions diagnostiques, et notamment le consensus sur ces définitions, prennent donc une importance toute particulière pour réduire la polysémie d’usage tant dans le grand public que chez les professionnels. Pour ces raisons, il est important de faire connaître aux professionnels de santé, qui sont amenés à prendre en charge des patients présentant une dépression, les éléments nécessaires à l’utilisation raisonnée des résultats d’enquêtes en épidémiologie psychiatrique.

La sensibilité des résultats à la méthodologie et aux conditions de passation (voir l’article de D. Sapinho et coll. dans ce même numéro, page 314, qui présente les résultats d’une enquête utilisant le même instrument) justifie en particulier que ces éléments soient clairement présentés dans les travaux, et intégrés par les professionnels.

En tout état de cause, les instruments et les méthodes d’enquête que nous venons de présenter fournissent une estimation des troubles dépressifs. Dans les différentes études réalisées en France, la prévalence à un an des EDM en population générale est évaluée entre 6 % et 12 %. La prévalence obtenue dans notre étude (7,8 %) se situe dans la fourchette basse des résultats. Toutefois, la fiabilité

et le degré d’imprécision peuvent être délimités, les variabilités s’expliquant par des méthodologies d’enquêtes et des choix d’outils d’évaluation des troubles différents, ainsi que par l’imprécision même des outils. Mentionnons toutefois qu’en raison de l’absence d’investigation des comorbidités psychiatriques et des troubles de la personnalité dans l’enquête présentée, comme dans beaucoup d’autres, rien ne peut être affirmé de l’éventuelle association de la dépression ainsi mesurée avec d’autres troubles, susceptibles eux aussi de requérir un traitement. Les résultats présentés n’impliquent donc pas que les personnes ainsi identifiées ne relèvent que de la seule prise en charge de la dépression.

Les comorbidités entre EDM et certaines pathologies somatiques telles que les maladies chroniques ont fait l’objet d’une analyse dans le Baromètre santé. Les consommations d’alcool et de drogues ont également été évaluées dans le Baromètre santé, ce qui devrait permettre d’apporter davantage d’information sur les comorbidités avec l’EDM dans des analyses ultérieures.

Conclusion

En tenant compte de ces paramètres, et en particulier au regard de ce que l’on sait des conséquences particulièrement délétères des troubles dépressifs majeurs, tout spécialement sévères, ces résultats confirment la problématique de santé publique que représentent les troubles dépressifs. Dans ce contexte, la mise en place d’une campagne nationale d’information est un outil d’action précieux mettant à disposition du grand public des éléments de connaissance. En particulier, l’intérêt de la campagne est de mettre l’accent sur la complexité du diagnostic et sur l’erreur qui consisterait par exemple à confondre la notion de dépression avec celle de vague à l’âme ou de tristesse. Une telle confusion serait doublement préjudiciable : aux personnes dépressives, qu’elle écarte du recours aux soins qui leur sont nécessaires ; aux personnes présentant des baisses de l’humeur passagères et conjoncturelles confondues avec une dépression caractérisée et qui pourraient être incitées à un traitement inapproprié.

Les campagnes d’information à venir doivent préciser de façon fine, précise et accessible au grand public ce qu’est une dépression caractérisée, et quels en sont les traitements recommandés : la psychothérapie, dans tous les cas ; des traitements pharmacologiques dans les cas qui les nécessitent en termes de sévérité, de retentissement et de caractéristiques psychopathologiques et situationnelles du patient ; d’autres traitements complémentaires dans des cas spécifiques  ; des réaménagements du fonctionnement relationnel, professionnel, des activités, des rythmes de vie et des investissements.

Enfin, des travaux en cours portant sur les facteurs associés aux recours aux soins dans cette enquête devraient permettre d’identifier des populations plus particulièrement à risque d’un faible recours aux soins et/ou de traitements non adéquats. En effet, différents professionnels sont susceptibles de les informer et/ou de leur fournir une aide pour leurs troubles (médecins généralistes, psychiatres, psychologues, psychothérapeutes). Mieux identifier ces populations permettra d’envisager une communication plus spécifique auprès de celles-ci et de ces professionnels.