Près de 144 000 hospitalisations par an sont dues à des effets indésirables de médicaments – ce qu’on appelle la iatrogénie médicamenteuse –, soit 3,6 % de toutes les hospitalisations. Ces hospitalisations représentent 1 480 885 journées d’hôpital.
Le chiffre ressort de l’étude Effets indésirables des médicaments : incidence et risque (Emir) menée en 2007 par le réseau des centres régionaux de pharmacovigilance dans 63 services hospitaliers tirés au sort.

En France, 143 915 hospitalisations par an sont dues à des effets indésirables de médicaments – ce qu’on appelle la iatrogénie médicamenteuse –, soit 3,6 % de toutes les hospitalisations. Ces hospitalisations représentent 1 480 885 journées d’hôpital.
Le chiffre ressort de l’étude Effets indésirables des médicaments : incidence et risque (Emir) menée en 2007 par le réseau des centres régionaux de pharmacovigilance dans 63 services hospitaliers tirés au sort.

Dans 70 % des cas, il s’agit d’effets indésirables proprement dits, les 30 % restant étant des interactions médicamenteuses. Les médicaments les plus impliqués sont les anticoagulants (Avk) avec 12,3 % des cas d’effets indésirables, puis les diurétiques et les anticancéreux.

C’est l’Afssaps (Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé) qui publie les éléments de l’enquête Emir.
L’Agence lance en effet une campagne d’information en diffusant une brochure dans les pharmacies et en réactualisant le carnet de suivi, carnet que moins de lamoitié des patients seulement utilisent.

Effets indésirables des Médicaments

L’étude EMIR (Effets indésirables des Médicaments : Incidence et Risque) permet de disposer de données actualisées sur les hospitalisations liées à un effet indésirable médicamenteux. La nouvelle édition de l’étude, menée en 2007, permet d’estimer globalement à 3,6% la proportion des hospitalisations dues à des effets indésirables de médicaments, pourcentage proche du résultat de la précédente étude conduite en 1998. Les anticoagulants antivitamine K sont les médicaments à l’origine du plus fort taux d’hospitalisations dues à un effet indésirable. Ce constat a conduit l’Afssaps à relancer une campagne d’information sur le bon usage des traitements AVK en impliquant l’ensemble des professionnels concernés et les patients. L’objectif est de renforcer la coordination des soins ainsi que l’information et l’éducation thérapeutique du patient.

La iatrogénie médicamenteuse

La iatrogénie médicamenteuse se définit comme l’ensemble des effets indésirables directement liés à l’effet pharmacologique résultant d’un maniement incorrect. La réduction de l’incidence des accidents iatrogènes évitables, médicamenteux et non médicamenteux, a été considérée comme prioritaire dans les recommandations de la conférence nationale de santé de juin 1998.

Chaque année, la iatrogénie médicamenteuse serait responsable d'environ 128 000 hospitalisations, avec un nombre de journées d'hospitalisation s’élevant à 1 146 000 et un coût estimé à 2,1 milliards de francs.

Certaines pathologies iatrogènes sont inhérentes à l’usage des médicaments dans les conditions normales d'emploi et donc inévitables. D’autres sont évitables car elles résultent d’une utilisation des médicaments non conforme aux indications et recommandations.

Une première étude transversale, menée en 1997 par le Réseau des Centres Régionaux de pharmacovigilance, chez les malades hospitalisés un jour donné, dans des services de médecine, de chirurgie et de long séjour des hôpitaux publics, a montré que la prévalence des effets indésirables médicamenteux était de 10,3 %. Dans 1/3 des cas, il s’agissait d’effets indésirables graves. Dans 31 % des cas, l'effet indésirable est survenu à la suite d'un traitement non conforme à l'AMM.

Une deuxième enquête a été réalisée en 1998 par le Réseau des Centres Régionaux de pharmacovigilance sur un échantillon représentatif de services de médecine et spécialités médicales des hôpitaux publics. L’incidence des hospitalisations liées à un effet indésirable d’un médicament était de 3,19 %. Cette étude a également montré que les accidents hémorragiques des antivitamines K (AVK) venaient au premier rang des accidents iatrogènes. Or en France, entre 400 000 et 580 000 patients sont traités chaque année par AVK, soit 1% de la population française.

La iatrogénie induite par les AVK constitue un réel problème de santé publique. Aussi l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps), dont l’une des missions est de garantir la sécurité des médicaments et de s’assurer de leur bonne utilisation, a mis en place un programme de prévention de la iatrogénie induite par les médicaments. En raison de la gravité potentielle des accidents hémorragiques, le plus souvent évitables et aussi de leur coût, le risque hémorragique des antivitamines K a été retenu comme un premier thème d’action.

Il y a une stabilité des cas qui s’explique par une forte hausse des patients traités avec ces anticoagulants : quelque 900 000 patients, contre 500 000 il y a dix ans, explique Anne Castot, chef du service de l’évaluation et de la surveillance du risque à l’Afssaps. "Cela s’explique aussi par le vieillissement des patients traités."

L’information sur les antivitamines K

Chaque année, 500 000 français bénéficient d’un traitement anticoagulant par antivitamines K (AVK). Depuis plus de 40 ans, la classe des AVK constitue l’une des prise en charge des thromboses artérielles et veineuses. elle permet d’éviter un grand nombre d’accidents thromboemboliques et de décès.

Cependant les traitements par AVK exposent à des risques hémorragiques, parfois sévères, mais souvent évitables. Ainsi, environ 17 000 hospitalisations sont dues, chaque année, aux complications hémorragiques de ce type de traitement.

Le comité de la iatrogénie médicamenteuse

Ce comité, mis en place à l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps), répond aux recommandations de la conférence nationale de santé de juin 1998 qui a défini comme prioritaire la réduction de l’incidence des accidents iatrogènes évitables, médicamenteux et non médicamenteux. Il est constitué d’experts externes (cliniciens, pharmacologues, épidémiologistes) et d’experts internes de l’Agence.

Le comité a privilégié trois axes de travail :

- l’examen de toutes les données de pharmacovigilance nationales et internationales, concernant l’ensemble des causes et facteurs de risque de survenue d’hémorragies au cours d’un traitement par AVK ainsi que les différents moyens de prévention de ces accidents hémorragiques. Cette analyse a confirmé l’importance de la iatrogénie des antivitamines K ainsi que la nécessité d’une prescription adaptée et d’un suivi rigoureux en particulier par des examens de laboratoire (INR) évaluant l’activité du traitement par antivitamine K.

- la mise en œuvre de trois études épidémiologiques destinées à mesurer, grâce à des indicateurs, les écarts entre les pratiques et les recommandations et à suivre l’évolution de la iatrogénie des AVK après la mise en place de mesures. Ces enquêtes (annexe 2) ont été réalisées au cours du deuxième semestre 2000 (suivi biologique des patients traités par AVK, appréciation des connaissances des patients sur leur traitement, étude de l’incidence des cas d’accidents hémorragiques dans des services de neurochirurgie)
La répétition de ces études dans deux ans, permettra d’apprécier l’impact des actions menées.
   

- la révision de l’information sur les antivitamines K ainsi que l’élaboration de recommandations avec une démarche commune de modification des autorisations de mise sur le marché (AMM), pour les six spécialités de la classe des AVK. Ce schéma commun a pour objectif de rendre les mentions légales plus informatives et plus didactiques. Les recommandations visent à améliorer le bon usage, afin de réduire la iatrogénie des médicaments antivitamines K.

C’est pourquoi, l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) en liaison avec le comité de la iatrogénie et l'ensemble de ses réseaux met en place un programme de sensibilisation auprès des médecins et des patients pour améliorer le bon usage des AVK et réduire leur risque hémorragique.

Infections nosocomiales

Au cours du deuxième semestre 2003, dans les départements du Nord et du Pas-de-Calais, près de 20 personnes sont décédées après avoir été contaminés par la bactérie Acinetobacter baumanii pendant une hospitalisation. Cette épidémie a replacé sous les feux de l'actualité le sujet préoccupant des maladies nosocomiales, ces infections contractées à l'hôpital. Quel risque représentent-elles vraiment et comment le réduire ?

Contracter une maladie dans un établissement de santé peut sembler paradoxal et pourtant,en France, 5 à 10% des patients sont contaminés lors de leur séjour par des bactéries qui risquent de provoquer de multiples infections : une fréquence qui est comparable à celle des autres pays européens.

Ainsi, chaque année, les infections nosocomiales frappent près d’un million de personnes hospitalisées. Elles ne sont évidemment pas toutes mortelles mais elles peuvent être particulièrement graves car elles touchent souvent des patients dont les défenses immunitaires sont diminuées ainsi que les patients âgés : ceux de plus de 65 ans sont presque deux fois plus souvent victimes de ces infections que les patients plus jeunes.

Globalement, ces infections seraient à l’origine de 4 000 à 10 000 décès par an, en France. Bien qu'il soit difficile à évaluer avec précision, le nombre de décès prématurés dus à ces infections est du même ordre de grandeur que celui des morts sur la route.
Des chiffres difficiles à interpréter

- Infections nosocomiales : toutes les infections absentes lors de l’admission à l’hôpital ou, lorsqu’on ne connaît pas le statut infectieux du patient, celles qui se déclarent au moins 48 heures après l’admission (délai d’incubation moyen à nuancer selon les infections). Définition des Centers for Desease Control (CDC) aux Etats-Unis.

Contexte légal et médical en évolution

Outre leur caractère “injuste“ et leur nombre important, plusieurs autres raisons ont contribué à médiatiser les infections nosocomiales au cours des dernières années. Une des plus importantes est peut-être d'avoir fait entrer ces maladies dans le domaine juridique.

En effet, depuis la loi dite “Kouchner“ de mars 2002, les établissements médicaux sont présumés responsables des infections que les patients peuvent y contracter.

Le malade peut donc se retourner contre l'hôpital et demander à être indemnisé par l'ONIAM (Office national d'indemnisation des accidents médicaux) du préjudice qu'il a subi. Les cas d'infections nosocomiales représentent un tiers des dossiers d'accidents médicaux traités par cet organisme.

De plus, les professionnels de santé peuvent être poursuivis s' il apparaît que des fautes ou négligences ont été commises. C'est ainsi que six d'entre eux ont été mis en examen en octobre 2003, suite aux décès de deux patients en 1999. D'un point de vue médical, les bactéries responsables de ces infections sont de plus en plus résistantes aux antibiotiques. Cette tendance rend beaucoup plus difficile le traitement des maladies nosocomiales.

Ainsi, l'épidémie apparue au cours du deuxième semestre 2003 dans le nord de la France est due à une bactérie que seuls un ou deux antibiotiques peuvent espérer combattre.
   

Qui est contaminé et comment ?

Le statut immunitaire, l’état médical et le traitement d’un patient influent fortement sur sa probabilité de contracter une infection nosocomiale. Il n’est pas étonnant que les services prenant en charge les cas graves et effectuant des actes lourds soient les plus touchés. Les patients opérés acquièrent plus souvent une infection nosocomiale (11,8%) que les patients non-opérés (5,6%).

Ces maladies se contractent le plus souvent à la faveur d’un acte invasif, c’est-à-dire d’un acte nécessitant d’introduire des cathéters, des sondes ou des aiguilles dans l’organisme. Ceux-ci forment des ponts, facilitant la pénétration des germes dans l’organisme ou la circulation des propres germes du patient. Les malades porteurs de sonde urinaire développent beaucoup plus d’infection urinaire (17% des cas) que les non-porteurs de sonde (1,2%). Une opération peut aussi entraîner la dissémination des germes contenus dans un organe lors de l’incision (opération de l’intestin, du colon…) et déclencher une infection post-opératoire (appelée ISO, infection sur site opératoire).

Une enquête réalisée par le CCLIN Sud-est a établi que 22% des patients admis en réanimation développent une infection, les plus fréquentes étant les infections urinaires (11%) et pulmonaires (10%) (Bulletin épidéiologique hebdomadaire n°5 1999). En chirurgie, environ 3% des interventions se compliquent d’une ISO, ce pourcentage variant suivant la gravité de l’état du patient. Chez les patients avec peu d’antécédents médicaux, le taux est de 1% alors qu’il s’élève à 20-25% chez les plus fragiles. Dans d’autres cas, il peut s’agir d’infections dites croisées, transmises d’un malade à un autre par les mains du personnel soignant par exemple ou par les instruments médicaux. Elles peuvent résulter d’un niveau d’hygiène insuffisant (lavage de main en particulier).

D’autres infections peuvent simplement survenir lors de l’hospitalisation, indépendamment de tout acte médical, par la contamination de l’environnement hospitalier (eau, air, alimentation…) comme, par exemple, à l’occasion d’une épidémie de grippe. En résumé, les infections urinaires représentent les infections les plus nombreuses, suivies par les infections respiratoires. Ce sont les pneumonies nosocomiales qui sont à l’origine du plus grand nombre de décès.

Quels moyens de lutte ?

Au-delà de la nécessaire surveillance et des mécanismes d'alerte, la diminution du risque de ces infections passe principalement par la prévention. Les infections sur site opératoire, notamment, dépendent beaucoup de la maîtrise du geste chirurgical et sont en grande partie évitables, en particulier chez les patients qui ne présentent pas de facteur de risque spécifique. Elles constituent un objectif prioritaire de prévention.

De manière générale, les règles de base sont du registre de l’hygiène : lavage fréquent des mains, stérilisation des instruments, utilisation généralisée de matériel à usage unique, désinfection des locaux… Ce rappel peut sembler étonnant mais des études ont montré que les médecins sont proportionnellement plus souvent impliqués dans le transport manuporté de germes d’un patient à l’autre que les infirmières.

Toutefois, les causes d'infections ne sont pas toujours imputables aux individus. Parfois, c'est l'organisation générale d'un établissement de santé qui doit être mis en cause, par exemple le circuit emprunté par le linge sale. À ce niveau, les solutions sont beaucoup plus complexes à mettre en place.

(Sources externes: Cité des Sciences et l'Agence de sécurité sanitaire)