Vaccination contre l’hépatite A

La vaccination contre l’hépatite A est recommandée pour les :

    * jeunes accueillis dans les établissements et services pour l’enfance et la jeunesse handicapées  ; patients atteints de mucoviscidose et/ou de pathologie hépatobiliaire chronique susceptibles d’évoluer vers une hépatopathie chronique (notamment dues au virus de l’hépatite B, de l’hépatite C ou à une consommation excessive d’alcool) ;

    * enfants, à partir de l’âge de un an, nés de familles dont l’un des membres (au moins) est originaire d’un pays de haute endémicité et qui sont susceptibles d’y séjourner ;

    * homosexuels masculins.

En présence d’un (ou de plusieurs) cas d’hépatite A confirmé, en complément des mesures d’hygiène et de l’information des sujets contacts, la vaccination est recommandée dans :

    * l’entourage familial d’un patient atteint d’hépatite A (ou de toute personne vivant sous le même toit que le cas), afin d’éviter une dissémination intrafamiliale. Il est recommandé de vacciner le plus tôt possible sans examen sérologique préalable et dans un délai maximum de 14 jours suivant l’apparition des signes cliniques du cas, les personnes n’ayant jamais été vaccinées contre l’hépatite A réunissant toutes les conditions suivantes : nées après 1945, sans antécédent connu d’ictère et n’ayant pas séjourné plus d’un an dans un pays de forte endémicité. Si l’une au moins des conditions précédentes n’est pas remplie, une sérologie préalable est fortement recommandée, à la recherche d’anticorps totaux témoins d’une immunité ancienne, à condition que sa réalisation soit compatible avec le délai de 14 jours suivant l’apparition des signes cliniques du cas ;

    * des communautés de vie en situation d’hygiène précaire. La population exposée, définie par l’investigation épidémiologique, sera vaccinée dès l’apparition du premier cas et dans un délai maximum de 14 jours suivant l’apparition des signes cliniques de ce cas, afin d’éviter une extenextension épidémique au sein de la communauté et une diffusion hors de la communauté.

Risques professionnels

La vaccination contre l’hépatite A est recommandée pour les personnels exposés professionnellement à un risque de contamination :

    * s’occupant d’enfants n’ayant pas atteint l’âge de la propreté (par exemple personnels des crèches, assistantes maternelles,..),

    * des structures collectives d’accueil pour personnes handicapées,

    * en charge de traitement des eaux usées,

    * impliqués dans la préparation alimentaire en restauration collective.

Vaccination contre l’hépatite B

La politique de vaccination contre l’hépatite B en France repose sur deux stratégies :

    * l’identification et la vaccination des personnes à risque élevé d’exposition

    * et, dans la perspective de contrôle à plus long terme de l’hépatite B, la vaccination des nourrissons et le rattrapage des enfants et adolescents jusqu’à l’âge de 15 ans révolus.

Recommandations générales

Le HCSP/CTV recommande que la vaccination contre l’hépatite B continue de s’appliquer en priorité à tous les nourrissons. Il recommande aussi que le rattrapage de la vaccination contre l’hépatite B soit poursuivi chez les enfants et les adolescents jusqu’à l’âge de 15 ans révolus. Tout enfant ou adolescent âgé de moins de 16 ans, non antérieurement vacciné, devrait se voir proposer la vaccination contre l’hépatite B à l’occasion d’une consultation médicale ou de prévention. Dans ce contexte, pour les adolescents de 11 à 15 ans révolus, un schéma simplifié à deux injections séparées de 6 mois peut être utilisé ((cf. schémas vaccinaux page suivante).

Pour les nourrissons dont les parents préfèrent que la vaccination contre l’hépatite B soit faite en même temps que les autres vaccins, le vaccin combiné hexavalent contre la diphtérie, le tétanos, la coqueluche (vaccin acellulaire), la poliomyélite (vaccin inactivé), les infections à Haemophilus influenzae de type b et l’hépatite B peut être utilisé. Il est alors recommandé l’utilisation du calendrier suivant (tableau ci-dessus). Recommandations particulières.

Bien que déjà ciblées par les recommandations générales, les catégories d’enfants et adolescents suivantes sont exposées à un risque particulier qu’il convient de souligner :

a. enfants et adolescents accueillis dans les services et institutions pour l’enfance et la jeunesse handicapées ;

b. enfants d’âge préscolaire accueillis en collectivité. Sont en outre concernés les :

c. nouveau-nés de mère porteuse de l’antigène HBs : la vaccination doit être pratiquée impérativement à la naissance, selon un schéma en trois injections et avec un vaccin autre que HBVAXPRO® 5 μg, associée à l’administration d’immunoglobulines anti-HBs. Un schéma à 4 doses est recommandé pour les prématurés de moins de 32 semaines ou de poids inférieur à 2 kg17.

L’efficacité de ces mesures de prévention doit être évaluée par la recherche de l’antigène HBs et le titrage des anticorps anti-HBs, à partir de l’âge de 9 mois, et si possible un à quatre mois après la dernière dose vaccinale.

d. enfants et adultes accueillis dans les institutions psychiatriques ;

e. personnes ayant des relations sexuelles avec des partenaires multiples ;

f. toxicomanes utilisant des drogues parentérales  ;

g. voyageurs dans les pays de moyenne ou de forte endémie (cf. infra Risques chez les voyageurs)  ;

h. personnes amenées à résider en zones de moyenne ou de forte endémie ;

i. personnes qui, dans le cadre d’activités professionnelles ou bénévoles, sont susceptibles d’être en contact direct avec des patients et/ou d’être exposées au sang et autres produits biologiques, soit directement (contact direct, projections), soit indirectement (manipulation et transport de dispositifs médicaux, de prélèvements biologiques, de linge, de déchets), [à titre indicatif et non limitatif sont concernés : les professionnels de santé libéraux, les secouristes, les gardiens de prison, les éboueurs, les égoutiers, les policiers, les tatoueurs...] ;

j. personnes susceptibles de recevoir des transfusions massives et/ou itératives (hémophiles, dialysés, insuffisants rénaux, candidats à une greffe d’organe...) ;

k. entourage d’un sujet infecté par le virus de l’hépatite B ou porteur chronique de l’antigène HBs (personnes vivant sous le même toit) ;

l. partenaires sexuels d’un sujet infecté par le virus de l’hépatite B ou porteur chronique de l’antigène HBs ;

m. personnes détenues qui peuvent cumuler un certain nombre de facteurs d’exposition au virus de l’hépatite B.

La pertinence d’un contrôle de l’immunité pour les personnes vaccinées après 25 ans, en dehors des catégories i et j (Cf. risques professionnels) est à examiner au cas par cas en fonction de l’intensité de l’exposition et de la présence de facteurs de non-réponse à la vaccination. La recommandation de suppression des rappels systématiques ne s’applique pas aux insuffisants rénaux chroniques dialysés chez qui une sérologie annuelle est recommandée avec rappel dès que le taux d’anticorps descend au-dessous du seuil protecteur, quel que soit l’âge.

Risques professionnels

L’article L.3111-4 du code de la santé publique (CSP) rend obligatoire la vaccination contre l’hépatite B pour les personnes exerçant une activité professionnelle les exposant à des risques de contamination dans un établissement ou organisme de soins ou de prévention, public ou privé dont la liste est précisée par l’arrêté du 15 mars 1991.

Les deux arrêtés du 6 mars 2007 visent à protéger ces personnels mais également à protéger les patients vis-à-vis de la transmission de ce virus par un soignant qui en serait porteur chronique.

Le premier, relatif à la liste des élèves et étudiants des professions médicales et pharmaceutiques et des autres professions de santé, dresse la liste des études qui imposent une obligation vaccinale pour les étudiants. Cette liste est la suivante :

    * professions médicales et pharmaceutiques :

médecin ; chirurgien-dentiste ; pharmacien ; sage-femme ;

    * autres professions de santé : infirmier ; infirmier spécialisé ; masseur-kinésithérapeute ; pédicurepodologue  ; manipulateur d’électroradiologie médicale  ; aide-soignant ; ambulancier ; auxiliaire de puériculture ; technicien en analyses biomédicales.

Il n’y a plus d’obligation vaccinale contre l’hépatite B, la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite à l’entrée dans les filières de formation pour les audioprothésistes, ergothérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, psychomotriciens. Il n’en demeure pas moins que les personnes exerçant ces professions peuvent être soumises à l’obligation vaccinale lorsqu’elles les exercent dans l’un des établissements dans lesquels le personnel exposé doit être vacciné si le médecin du travail évalue que l’exposition de cette personne au risque le justifie.

Vaccination contre la rougeole, les oreillons et la rubéole

L’augmentation de la couverture vaccinale observée depuis que le vaccin contre la rougeole a été introduit dans le calendrier vaccinal français en 1983 pour tous les nourrissons, a été progressive et s’est accompagnée d’une forte diminution de l’incidence de la rougeole et donc d’une diminution de la probabilité de rencontrer le virus sauvage. Cependant, le taux actuel de couverture vaccinale de 87 % pour une dose à l’âge de 24 mois38 est encore insuffisant pour éliminer la maladie, et un certain nombre d’adolescents et de jeunes adultes ne sont pas immunisés, ce qui entraîne un risque de survenue d’épidémies de rougeole.

L’augmentation de la couverture vaccinale avec 2 doses des enfants avant l’âge de 2 ans (qui doit atteindre au moins 95 %), l’administration plus précoce de la seconde dose et le rattrapage des sujets réceptifs (adolescents et jeunes adultes) devraient permettre à terme l’interruption de la transmission des trois maladies. Populations concernées.

Tous les enfants, à l’âge de 24 mois, devraient avoir reçu deux doses du vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rubéole. La première dose est recommandée à l’âge de 12 mois et la seconde entre 13 et 24 mois (respecter un délai d’au moins un mois entre les deux vaccinations). Cette seconde vaccination ne constitue pas un rappel, l’immunité acquise après une première vaccination étant de longue durée. Elle constitue un rattrapage pour les enfants n’ayant pas séroconverti, pour un ou plusieurs des antigènes, lors de la première vaccination. La seconde dose peut être administrée plus tard si elle n’a pu être effectuée au cours de la deuxième année.

Les sujets nés depuis 1992 et âgés de plus de 24 mois devraient avoir reçu deux doses de vaccin trivalent.

Calendrier des vaccinations et recommandations vaccinales 2009 selon l’avis du Haut conseil de la santé publique - Source : InVs/ BEH du 20 avril 2009 / n°16-17